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XXXXXXX 学院毕业生体检表
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姓 名 | 性别 | 年龄 | 相 片 体检单位章 | |||||||||||||||
出生年月 | 文化 程度 | |||||||||||||||||
民 族 | 籍贯 | |||||||||||||||||
专 业 | 班级 | |||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||
（以上由毕业生本人如实填写） | ||||||||||||||||||
五官科 | 眼 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 | 右 矫正度数： | 医师意见 (签字) 1．眼科 2．耳鼻喉科 3．口腔科 | ||||||||||||
左 | 视力 | 左 矫正度数： | ||||||||||||||||
其它眼病 | 色觉 | 彩色图案及编码： | ||||||||||||||||
检查 | 单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄 | |||||||||||||||||
耳 | 听 力 | |||||||||||||||||
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